Изменения в организме беременной женщины в норме приводят к снижению артериального давления. Под действием плацентарных эстрогенов и прогестеронов сосуды утрачивают чувствительность к гормону ангиотензину-II. Они находятся в расширенном состоянии, их сопротивление кровотоку падает. Это необходимо для нормального роста сосудов плаценты и обеспечения питания плода.

Поэтому в первом триместре давление снижается от исходного на 5-15 мм рт. ст., еще немного падает во втором. А в третьем наблюдается возврат к физиологической норме. Но у некоторых женщин зачатие происходит на фоне высокого давления или уже во время беременности возникает гипертония. Это состояние опасно для матери и для плода.

В каких случаях можно говорить о гипертонии?

У беременных артериальная гипертония диагностируется в 4-8% всех беременностей. Несмотря на такой небольшой процент заболевания, оно занимает второе место среди причин материнской смертности. Поэтому болезнь нужно своевременно выявлять и лечить.

Если давление выше нормы было определено при однократном измерении, то это еще ни о чем не говорит. Для диагноза необходимо соблюсти несколько условий:

1. Повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и выше.
2. Подъем показателей в сравнении с периодом до беременности: систолического на 25 мм рт. ст., диастолического – на 15 мм рт. ст.
3. Изменения определяются при двух последовательных измерениях, между которыми прошло не менее 4 часов.
4. Однократно увеличенное диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.

Гипертония беременных протекает по стадиям, аналогичным обычной АГ:

• 1 стадия – давление от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.;
• 2 стадия – АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.;
• 3 стадия – АД от 180/110 и больше.

По классификации, патология может быть нескольких видов. В зависимости от срока появления:

• Гипертензия, существовавшая до беременности – у женщины был диагноз АГ или первые признаки появились до 20 недели гестации, сохраняются симптомы такой формы более 42 дней после родов.
• Гестационная гипертония – исходно нормальное давление после 20 недели повышается до значительных показателей, превышающих норму.
• Преэклампсия – сочетание повышенного давления и белка в моче.
• Существовавшая гипертония в сочетании с протеинурией и гестационной АГ – у беременной был диагноз, но после 20 недели симптомы начинают нарастать, появляется белок в моче.
• Неклассифицируемая АГ из-за недостатка информации.

Течение болезни поэтапное. На начальной стадии не происходит поражение органов-мишеней. При прогрессировании состояния наблюдаются патологические изменения в почках, вплоть до почечной недостаточности. В сердце нарастают признаки ишемии, формируется стенокардия, сердечная недостаточность. Также возможно поражение сосудов головного мозга, сетчатки, развитие атеросклероза сонных артерий.

Почему поднимается давление?

Принято считать, что изначально любая АГ имеет под собой невротические причины. Это глубокий невроз, который ведет к срыву регуляции работы сосудов. Отягощается развитие патологии имеющимися в прошлом болезнями сосудов, головного мозга, почек. Усугубляют ситуацию лишний вес, чрезмерное употребление поваренной соли, курение и алкоголь.

Механизм развития связан с физиологическим увеличением объема циркулирующей крови. Если при этом имеется недостаток плацентарного 17-оксипрогестерона, то сохраняется высокая чувствительность сосудов к гормону вазопрессину, они легко переходят в состояние спазма, что влечет за собой подъем давления.

Изменения в сердце (гипертрофия) направлено на компенсацию состояния гипертензии, но это приводит к еще большему ухудшению. Постепенно поражаются сосуды почек, что еще больше закрепляет патологию.

Чем это грозит?

Гипертония и беременность – опасное сочетание. При высоком давлении происходит сужение просвета сосудов. При этом уже на ранних сроках беременности нарушается кровоток в плаценте. Плод недополучает питание и кислород, его развитие замедляется и по результатам УЗИ не соответствует сроку. В некоторых случаях нарушение кровотока заканчивается самопроизвольным прерыванием гестации на раннем сроке.

На более позднем сроке генерализованный спазм сосудов может привести к нормально расположенной плаценты. В большинстве случаев при таком развитии событий ребенка спасти не удается.

Повышенное давление может перейти в полноценный гестоз. При этом присоединяются отеки разной степени выраженности, и появляется белок в моче. Болезнь может прогрессировать и привести к преэклампсии или эклампсии – появлению судорог и потере сознания вплоть до комы.

Изменения в плаценте при этой патологии формируют плацентарную недостаточность, которая проявляется нарушением поступления питательных веществ, задержкой его развития и в тяжелых случаях – гибелью.

Что вызывает патологию?

Хроническая гипертония при беременности может быть как первичным заболеванием, так и вторично возникшим на фоне патологии других органов. Тогда ее называют симптоматической.

К повышению АД в период вынашивания ребенка приводят следующие причины:

• имеющаяся гипертоническая болезнь (90% случаев);
• патологии почек: гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, инфаркт почки, диабетическое поражение, нефросклероз;
• болезни эндокринной системы: акромегалия, гипотиреоз, феохромоцитома, гиперкортицизм, болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз;
• патологии сосудов: коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, артериосклероз, узелковый периартериит;
• нейрогенные и психогенные причины: стрессы и нервные перенапряжения, гипоталамический синдром;

Гипертония несет риски поражения почек, сердца и головного мозга, нарушение развития плода. Но и она сама может быть следствием патологии внутренних органов.

Как проявляется гипертония?

Физиологически давление в период беременности закономерно снижается в течение первых двух триместров, и только к моменту родов приходит к обычному состоянию. Но при существующей АГ давление может повести себя по-разному. В некоторых случаях происходит его снижение и стабилизация. Но может быть и ухудшение состояния – повышение АД, присоединение отеков и протеинурии.

На приеме у врача женщины могут жаловаться на повышенную утомляемость, головные боли. Иногда беспокоят следующие симптомы:

• нарушения сна;
• учащенное сердцебиение, которое ощущается самостоятельно;
• головокружение;
• похолодание рук и ног;
• боль в грудной клетке;
• одышка;
• нарушение зрения в виде мелькания мушек перед глазами, помутнения;
• шум или звон в ушах;
• парестезии в виде чувства «ползанья мурашек»;
• ничем не мотивированное чувство тревоги;
• носовые кровотечения;
• редко – жажда, учащенное ночное мочеиспускание.

Изначально давление повышается периодически, но постепенно с нарастанием тяжести гипертензия приобретает постоянный характер.

Дополнительное обследование

Правильно будет еще при планировании беременности выяснить, имеются ли предпосылки для подъема АД. Тем, кто приходит к врачу уже после получения положительного теста на беременность, нужно вспомнить, имелись ли эпизоды повышения давления до гестации или во время предыдущего вынашивания ребенка. Эти данные необходимы врачу для присвоения группы риска, чтобы спланировать дальнейшее ведение беременности и провести необходимую диагностику, определить методы профилактики.

Необходимы данные о пристрастии к табакокурению будущей мамы, имеющемся сахарном диабете, избыточной массе тела или диагностированном ожирении, нарушении соотношения липидов в крови. Имеет значение наличие у молодых родственников болезней сердечно-сосудистой системы и смерть от них в молодом возрасте.

Артериальная гипертензия является терапевтической патологией, поэтому обследование и лечение таких женщин гинеколог проводит совместно с терапевтом.

Обязательно уточняется время появления жалоб, нарастали они постепенно или проявились внезапно, соотносят это со сроком беременности. Особое внимание уделяется весу будущей мамы. Индекс массы тела более 27 значительно увеличивает риск развития АГ. Поэтому еще до наступления беременности рекомендуется сбросить минимум 10% веса тем, у кого есть превышение этого показателя.

Во время осмотра могут быть использованы следующие исследования:

• аускультация и пальпация сонных артерий – позволяет выявить их сужение;
• осмотр, аускультация сердца и легких может выявить признаки гипертрофии левого желудочка или декомпенсации сердечной деятельности;
• пальпация почек позволяет в некоторых случаях выявить кистозные изменения;
• обязательно осматривают щитовидную железу на предмет увеличения.

Если есть неврологические симптомы, то проверяют на устойчивость в позе Ромберга.

• на двух руках, и сравнить полученный результат;
• в положении лежа, а затем – стоя;
• исследовать пульс на бедренных артериях и однократно давление на нижних конечностях.

Если при переходе из горизонтального в вертикальное положение увеличивается диастолическое давление, то это говорит в пользу гипертонической болезни. Снижение этого показателя – симптоматическая АГ.

Диагностика включает обязательные методы обследования и дополнительные, которые применяются в случае прогрессирования болезни или неэффективности лечения. К обязательным относятся следующие методики:

• клинический анализ крови (общие показатели, гемоглобин);
• биохимический анализ крови: глюкоза, белок и его фракции, печеночные ферменты, основные электролиты (калий, кальций, хлор, натрий);
• общий анализ мочи, наличие глюкозы, эритроцитов, а также суточное содержание белка;

Всем женщинам при каждом посещении врача измеряется артериальное давление. Накануне визита беременная должна сдать общий анализ мочи.

Дополнительные методы назначаются выборочно в зависимости от клинической картины, а также предположительной причины повышения давления:

• анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому;
• УЗИ почек;
• липидный профиль крови;
• определение альдостерона, ренина, соотношения натрия и калия крови;
• анализ мочи на 17-кетостероиды;
• кровь на адренокортикотропный гормон и 17-оксикортикостероиды;
• УЗИ сердца;
• консультация офтальмолога и исследование сосудов глазного дна;
• суточное мониторирование АД;
• анализ мочи на наличие бактерий.

Состояние плода контролируют с помощью УЗИ и допплерографии сосудов плаценты и фетоплацентарного комплекса.

Принципы терапии

Во время беременности лечение гипертонии направлено на уменьшение риска появления осложнений для матери и .

При небольшом повышении давления лечение может проходить амбулаторно, но обязательно с периодическими явками к врачу. Абсолютным показанием для госпитализации является скачок АД более чем на 30 мм рт. ст. или появление симптомов вовлечения в патологию центральной нервной системы.

Если заболевание выявлено впервые, то рекомендуется госпитализация для уточнения диагноза и углубленного обследования. Также это позволит определить, насколько велик риск прогрессирования состояния, его перехода в гестоз или появление осложнений беременности. Госпитализируют беременных, которые проходят амбулаторное лечение, но без положительной динамики.

1. Немедикаментозное лечение.
2. Медикаментозная терапия.
3. Борьба с осложнениями.

Немедикаментозное лечение

Методика применяется для всех беременных, у которых диагностирована АГ. Артериальная гипертензия – это в первую очередь психосоматическое заболевание, длительный невроз. Поэтому необходимо создать условия, в которых будет наименьшее количество стрессовых ситуаций.

Что делать тем, кто находится дома? Нужно равномерно распределит режим дня, оставив время для дневного отдыха, а лучше непродолжительного сна. В вечернее время отход ко сну также должен быть не позднее 22 часов. Уменьшают время, проведенное за компьютером и просмотр телевизора, исключают программы, которые заставляют нервничать. Также необходимо максимально отстраниться от всех жизненных ситуаций, которые могут спровоцировать нервное напряжение, или попробовать поменять к ним свое отношение с резкого эмоционального на нейтральное.

Дополнительно нужна разумная физическая активность. Это могут быть пешие прогулки по свежему воздуху, плавание или специальная гимнастика для беременных.

Как в стационаре, так и в домашних условиях, предусмотрено изменение характера питания. Рекомендуется частое дробное питание 5 раз в сутки, с последним приемом пищи не позднее, чем за 3 часа до сна. Ограничивают прием поваренной соли до 4 г в день. Еду оптимально готовить без нее, а непосредственно в своей тарелке понемногу досаливать. Женщинам с избыточной массой тела ограничивают количество жиров и простых углеводов. Всем беременным рекомендуют увеличивать долю овощей и фруктов, зерновых, кисломолочных продуктов в своем рационе.

Тем, кто проходит лечение амбулаторно или в стационаре, возможно назначение физиотерапевтического лечения:

• электросон;
• гипербарическая оксигенация;
• индуктотермия на стопы и голени;
• диатермия области почек.

Дополнительно необходимо психотерапевтическое лечение, улучшение общего эмоционального состояния.

Лечение медикаментозными средствами

Таблетки при определенных условиях:

• давление поднимается выше, чем 130/90-100 мм рт. ст.;
• систолическое давление увеличено более, чем на 30 единиц от нормального для женщины или диастолическое более, чем на 15 мм рт. ст.;
• вне зависимости от показателей АД при наличии признаков гестоза или патологии фетоплацентарной системы.

Лечение беременных связано с опасностью влияния препаратов на плод, поэтому подбираются лекарственные средства в минимальных дозировках, которые можно использовать в качестве монотерапии. Прием таблеток должен быть регулярным, вне зависимости от показателей тонометра. Иногда, решив, что результаты измерения и общее самочувствие удовлетворительные, женщины самовольно решают прекратить принимать лекарства. Это грозит резкими скачками АД, которые могут привести к преждевременным родам и гибели плода.

Не применяют или используют в крайнем случае по жизненным показаниям:

• блокаторы АПФ: Каптоприл, Лизиноприл, Эналаприл;
• антагонисты ангиотензиновых рецепторов: Валсартан, Лозартан, Эпросартан;
• диуретики: Лазикс, Гидрохлортиазид, Индапамид, Маннитол, Спиронолактон.

Предпочтение отдается препаратам длительного действия. В случае неэффективности возможно применение комбинированной терапии несколькими лекарственными средствами.

Препараты для лечения гипертонии у беременных относятся к нескольким группам гипотензивных средств:

Атенолол входи в перечень разрешенных препаратов, но его применяют очень редко, т.к. имеются данные о том, что он вызывает задержку развития плода. Выбор конкретного препарата зависит от степени тяжести гипертонии:

• 1-2 степень – препаратом первой линии считается Метилдопа, 2 линии – Лабетолол, Пиндолол, Окспренолол, Нифедипин;
• 3 степень – препарат 1 линии – Гидралазин или Лабетолол используются внутривенно, или Нифедипин назначают принимать каждые 3 часа.

В некоторых ситуациях перечисленные методы оказываются неэффективны, и возникает необходимость в назначении блокаторов медленных кальциевых каналов. Это возможно, если польза превышает риск от их использования.

Дополнительно лечение направлено на коррекцию фето-плацентарной недостаточности. Используют средства, нормализующие тонус сосудов, улучшающие метаболизм и микроциркуляцию в плаценте.

Лечение осложнений

При развитии осложнений гестации методы терапии зависят от срока беременности. В первом триместре необходимо предотвращение угрозы ее прерывания. Поэтому назначается седативная терапия, спазмолитики и лечение прогестероном (Дюфастон, Утрожестан).

Во втором и третьем триместре необходимо проведение коррекции недостаточности плаценты. Поэтому назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, метаболизм в плаценте (Пентоксифиллин, Флебодиа), гепатопротекторы (Эссенциале), антиоксиданты (витамины группы А, Е, С). Лечение проводится на фоне гипотензивной терапии. При необходимости проводится инфузионная терапия, детоксикация.

Выбор срока родов

Сохранение беременности напрямую зависит от эффективности проводимого лечения. Если артериальное давление хорошо контролируется, то возможно продление гестации до сроков доношенности плода. Роды ведутся под строгим контролем за состоянием матери и плода и на фоне антигипертензивной терапии.

Досрочные роды необходимы в следующих ситуациях:

• устойчивая к лечению тяжелая гипертония;
• ухудшение со стороны плода;
• серьезные осложнения АГ: инфаркт, инсульт, отслойка сетчатки;
• тяжелые формы гестоза: , ;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предпочтительны роды естественным путем, на раннем этапе производится амниотомия. Обязательно обезболивание и тщательный контроль АД. В послеродовом периоде высокий риск кровотечений, поэтому необходимо введение утеротоников (Окситоцин).

Возможности профилактики

Избежать гипертонии в период беременности не всегда возможно, но можно уменьшить риск ее развития. Для этого необходимо планировать беременность. Женщинам с избыточным весом рекомендуется перейти на правильное питание, чтобы постепенно снизить вес. Но нельзя использовать жесткие диеты, голодание. После них в большинстве случаев лишние килограммы возвращаются.

При наличии болезней почек, щитовидной железы, сердца, сахарного диабета, необходима стабилизация состояния, подбор адекватной терапии, которая сведет к минимуму возможность ухудшения состояния во время беременности.

Женщинам, у которых диагностирована гипертония во время вынашивания ребенка, рекомендуется трижды за беременность госпитализироваться для уточнения состояния и коррекции проводимой терапии.

Важно помнить о немедикаментозных методиках, которые применяются при любой форме гипертонии. При небольшом увеличении давления и отсутствии осложнений их бывает достаточно для стабилизации состояния. В остальных случаях нужно строго соблюдать рекомендации врача.

Это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

МКБ-10

O10 O13 O16

Общие сведения

Осложнения

Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами , фетоплацентарной недостаточностью , самопроизвольными абортами, преждевременными родами , преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода . Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.

Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких , полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром . Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром , вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты .

Диагностика

Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:

• Измерение артериального давления . Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного аппарата достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости выполняется его суточный мониторинг . Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического - до ≥90 мм рт. ст.
• Электрокардиография и эхокардиография . Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (ЭхоКГ). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.
• УЗИ почек и надпочечников . Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.
• Лабораторные анализы . В общем анализе мочи могут определяться эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений в почечной ткани. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
• Прямая офтальмоскопия . В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен - расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»). Патогномоничным для заболевания считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нарушается нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов»).

С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, - УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом , аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга , коарктацией аорты , узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга , тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога , невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям - нейрохирурга, онколога.

Лечение гипертонии при беременности

Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического - на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:

• α2-адреномиметики . Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) - медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
• Селективные β1-адреноблокаторы . Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов . Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
• Миотропные вазодилататоры . Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды . При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы . При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта , инсульта , отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.

Прогноз и профилактика

Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.

Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.

Во время беременности проводят лечение гипертонической болезни. Основным методом лечения является применение антигипертензивных средств. Использование ряда из них ограничено из-за неблагоприятного влияния на плод, поэтому разработанные в настоящее время эффективные схемы антигипертензивного лечения не всегда можно применять у беременных. Особое значение у беременных приобретает немедикаментозная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка питания, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки).

Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики, спазмолитики, антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы.

Из диуретиков предпочтение следует отдавать калийсберегающим препаратам: триамтерену, спиронолактону или тиазидовому диуретику индапамиду, который обладает натрийуретическим эффектом и способствует периферической вазодилатации, не уменьшая сердечного выброса и числа сердечных сокращений. Диуретики применяют курсами по 1-3 дня через 7-10 сут.

Согласно современным представлениям, спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин) дают слабый гипотензивный эффект по сравнению с остальными вновь предложенными препаратами. Однако в связи с отсутствием отрицательного влияния спазмолитических средств на плод они незаменимы у беременных. При этом спазмолитики лучше действуют при парентеральном введении, особенно при купировании гипертонических кризов.

В настоящее время в качестве препаратов первой ступени все шире используют антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда. Из этой группы лекарственных средств во время беременности целесообразно применять препараты второго поколения (норвакс, ломир, форидон), которые оказывают высокоспецифичное действие, характеризуются длительным периодом полувыведения и очень небольшим числом побочных эффектов. Антагонист ионов кальция первого поколения нифедипин противопоказан при беременности.

Стимуляторы адренергических рецепторов (клофелин, метилдопа) широко применяют во время беременности благодаря их эффективности и отсутствию отрицательного влияния на плод.

Из вазодилататоров во время беременности чаще всего используют гидралазин (апрессин) при гипертоническом кризе или при диастолическом давлении выше 100-110 мм рт.ст.

Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) дают побочные эффекты, влияют на функцию кишечника у плода и могут стать причиной кишечной непроходимости у новорожденного. Эти препараты применяются только во время родов для достижения быстрого кратковременного снижения артериального давления.

Лечение гипертонической болезни у беременных осуществляют по тем же принципам, что и у небеременных. При гипертонической болезни I стадии чаще проводят монотерапию, при II стадии назначают комбинации двух или трех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия. Одновременно проводят мероприятия, направленные на нормализацию микроциркуляции и профилактику плацентарной недостаточности. При развитии на фоне гипертонической болезни гестоза или плацентарной недостаточности назначают весь лечебный комплекс, применяемый при этих осложнениях беременности.

Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).

Ред. Г. Савельева

«Лечение гипертонической болезни (гипертонии) во время беременности» — статья из раздела Беременность

Читайте также в этом разделе:

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »

Новости науки

Шипоклювки научились угрожать нападающим воронам появлением ястреба

Биологи из Австралии, Финляндии и Великобритании выявили механизм, по которому птицы из семейства шипоклювковых спасаются от хищников, разоряющих их гнезда. Во время атаки вороны Strepera graculina на гнездо шипоклювки, та изображает крик другой безобидной птицы - медососа, - когда на него нападает ястреб. Вороны стоят ниже ястребов в пищевой пирамиде, поэтому пугаются и отвлекаются, чтобы осмотреть небо в поисках приближающегося хищника. По мнению ученых, этой задержки хватает шипоклювкам и их потомству, чтобы покинуть гнездо и спрятаться.

Дрон для рыбалки собирает деньги на Kickstarter

Стартовала кампания по сбору средств на производство водостойкого квадрокоптера с возможностью установки сонара. Подробнее можно прочитать на странице проекта на краудфандинговой платформе Kickstarter.

Специалисты американского оружейного магазина Guns & Tactics сумели собрать самую легкую версию самозарядной винтовки AR-15. Масса получившегося оружия составляет всего 4,5 фунта (2,04 килограмма). Для сравнения, масса стандартной серийной AR-15 составляет в среднем 3,1 килограмма в зависимости от производителя и версии.

_11_3_ Медикаментозное лечение гипертензии во время беременности

Целесообразность длительного применения гипотензивных препаратов у беременных с хронической артериальной гипертензией продолжает обсуждаться, так как при мягкой и умеренной гипертензии отсутствуют доказательства того, что такой подход улучшает прогноз для новорожденного. Снижение давления может быть полезным для матери, но низкий уровень давления может нарушать маточно-плацентарный кровоток, создавая угрозу для развития плода (National НВРЕР Study Group, 2000).

Однозначно полезна и необходима медикаментозная терапия тяжелой АГ во время беременности. Повышение уровня САД > 170 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст. у беременной расценивается как неотложное состояние и требует госпитализации.

— гестационная гипертензия без протеинурии или предсуществующей гипертензии до 28-й недели гестации;

— гестационная гипертензия с протеинурией или симптомами в любом сроке беременности;

— гипертензия до беременности с поражением органов-мишеней;

— хроническая гипертензия с присоединившейся преэклампсией.

В остальных случаях пороговый уровень САД для начала медикаментозной терапии составляет 150 мм рт. ст. ДАД — 95 мм рт. ст.

Медикаментозная терапия хронической артериальной гипертензии во время беременности

К медикаментозной терапии артериальной гипертензии у беременных предъявляются особые требования: безопасность для эмбриона и плода (как в эксперименте, так и по данным многолетних клинических наблюдений); учет патогенеза артериальной гипертензии во время беременности; отсутствие влияния на нормальное течение беременности и родов; применение минимальных доз препаратов, использование комбинаций препаратов с различным механизмом действия.

С этих позиций, для длительного применения во время беременности пригодны следующие антигипертензивные препараты:

Агонисты центральных α2-адренорецепторов — метилдопа, клонидин.

Блокаторы β-адрепорецепторов — с внутренней симпатомиметической активностью (окспренолол. пиндолол); селективные (метопролол. атенолол).

Блокаторы α-/β-адренорецепторов — лабеталол.

Блокатор α-адренорецепторов — празозин.

Прямой вазодилататор — гидралазин.

Метилдопа — препарат выбора при лечении артериальной гипертензии у беременных. Он изучен наиболее широко, в том числе в рандомизированных исследованиях, которые подтвердили его безопасность для матери и плода независимо от сроков гестации. Метилдопа вызывает снижение общего периферического сопротивления сосудов без уменьшения сердечного выброса, почечного кровотока и рефлекторной активации симпато-адреналовой системы, не нарушает маточно-плацентарный кровоток. При использовании метилдопы возможна небольшая задержка жидкости в организме. Доза метилдопы для лечения АГ у беременных составляет обычно 1-2 г/сут в 3-4 приема, максимальная суточная доза — 2,5-3 г/сут. Побочные эффекты метилдопы (сонливость, головная боль, общая слабость, ортостатическая гипотензия, тошнота, запор) у беременных встречаются редко и обычно не препятствуют продолжению терапии. Монотерапия метилдопой может быть недостаточно эффективной; в этом случае препарат рекомендуют комбинировать с антагонистами кальция или гидралазином.

Клонидин изучен меньше по сравнению с метилдопой, его прием чаще сопровождается развитием побочных эффектов (сонливости, сухости во рту и синдрома отмены при резком прекращении приема). Тем не менее имеются ограниченные данные об эффективном и достаточно безопасном применении клонидина у беременных в дозе 0,15-0,30 мг/сут в 2 приема, максимальная суточная доза — до 0,8 мг/сут.

β-адреноблокаторы назначают в тех случаях, когда нельзя использовать метилдопу. Препараты этой группы могут вызывать задержку развития плода при длительном приеме в ранние сроки беременности (I—II триместр), нарушать ответ плода на гипоксию в родах, вызывать гипогликемию и брадикардию у новорожденных. В связи с этим их рекомендуют не применять во время беременности длительно (более 4-6 недель), не назначать при внутриутробной задержке роста плода и отменять за 2- 3 недели до предполагаемого родоразрешения с назначением при необходимости других гипотензивных препаратов.

Можно использовать небольшие дозы окспренолола (тразикора), атенолола. метопролола. пиндолола (вискена). Эффективность β-адреноблокаторов при лечении артериальной гипертензии у беременных ниже, чем антагонистов кальция.

Блокатор α-/β-адренорецепторов лабеталол считают наиболее безопасным среди β-адреноблокаторов. По результатам рандомизированных иследований, сопоставление эффективности метилдопы и лабетало- ла не выявило преимуществ одного из препаратов по сравнению с другим. Для длительного лечения лабеталол назначают в дозе от 200 до 1200 мг/сут в 2-3 приема. Парентеральное введение лабеталола позволяет быстро снизить АД в острых ситуациях. Место лабеталола как препарата второй линии для лечения артериальной гипертензии у беременных определяется его гепатотоксичностью (как у небеременных, так и во время беременности).

Блокаторы кальциевых каналов — нифедипин. дилтиазем и верапамил находят применение в длительном лечении АГ у беременных чаще в качестве препаратов второй линии, при недостаточной эффективности монотерапии метилдопой. Важно помнить о двух особенностях действия антагонистов кальция при назначении препаратов этой группы беременным: их способности тормозить родовую деятельность и синергизме с сульфатом магния. Токолитический эффект антагонистов кальция используют для предупреждения преждевременных родов, но он может оказаться нежелательным в конце срока беременности, создавая угрозу перенашивания (в связи с этим препараты верапамила и дилтиазема рекомендуют отменять за 2-3 недели до родов, заменяя их гипотензивными средствами других групп). Блокаторы кальциевых каналов, особенно короткого действия, не следует назначать одновременно с сульфатом магния в связи с возможностью развития у беременных неконтролируемой гипотензии и нейромышечной блокады.

Нифедипин при лечении хронической гипертензии беременных применяют в форме пролонгированного действия SR (slow release) в суточной дозировке от 30 до 120 мг. Нифедипин короткого действия является препаратом выбора для купирования гипертензивных кризов у беременных. Основные побочные реакции нифедипина — головная боль, приливы, сердцебиение.

Верапамил можно использовать при длительном лечении АГ у беременных как в форме короткого, так и пролонгированного действия; недостатком препарата яаляется увеличение частоты запора при его применении.

Дилтиазем, по данным немногочисленных исследований, приемлем для лечения АГ у беременных воII-III триместре гестации.

Блокатор α-адренорецепторов — празозин применялся у беременных в небольшом количестве исследований, поэтому данные о результатах такого лечения ограничены. Полагают, что празозин можно использовать как компонент комбинированной гипотензивной терапии, особенно у беременных с феохромоцитомой.

Прямой вазодилататор — гидралазин ранее широко применялся для лечения артериальной гипертензии у беременных независимо от срока гестации. Его назначали в суточной дозе 50-300 мг/сут в 2-4 приема, однако недостаточно высокая эффективность и возможность побочных эффектов, в частности, тромбоцитопении у новорожденных, ограничивают его применение в настоящее время. Согласно рекомендациям ЕОГ/ ЕОК (2003), гидралазин для внутривенного введения не является препаратом выбора для лечения тяжелой гипертензии у беременных из-за большего, по сравнению с другими препаратами, риска побочных эффектов.

Применение диуретиков для лечения артериальной гипертензии у беременных в большинстве случаев не показано. Увеличение диуреза препятствует физиологической задержке жидкости и увеличению объема циркулирующей крови, свойственному нормальной беременности, что создает предпосылки для ухудшения маточно-плацентарного кровотока и задержки развития плода. Диуретики могут вызывать электролитный дисбаланс, тиазиды — тромбоцитопению у новорожденных, а фуросемид оказывает эмбриотоксическое действие. Поскольку у беременных с преэклампсией объем циркулирующей плазмы снижен и отмечается гемоконцентрация, оснований для применения диуретиков при этом осложнении беременности нет. Использование тиазидных диуретиков считается допустимым в тех случаях, когда они применялись женщиной до беременности и были эффективными для контроля АД. и иногда — при заболеваниях почек с выраженной задержкой жидкости.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II абсолютно противопоказаны во время беременности. Это связано со способностью ингибиторов АПФ вызывать олигогидрамнион, фетопатию, внутриутробную задержку развития плода и почечную недостаточность у новорожденных, иногда фатальную. Полагают, что антагонисты рецепторов ангиотензина II могут оказывать подобное действие, так как они близки по механизму действия к ингибиторам АПФ.

Поскольку наибольший риск развития неблагоприятных эффектов этих препаратов приходится на II-III триместры беременности, нет необходимости прерывания беременности у женщин, которые принимали ИАПФ на начальных этапах гестации. Женщин детородного возраста, принимающих ингибиторы АПФ. следует предупреждать о необходимости прекратить прием ИАПФ сразу после установления беременности.

Ультразвуковой сканер GE Medical logiq 3.

Если при вынашивании плода резко повышается артериальное давление под воздействием провоцирующих факторов, такая болезнь называется гипертония при беременности. Заболевание распространенное, склонно к хроническому течению. Приступы встречаются в любом возрасте будущих мамочек, требуют немедленно обратиться к кардиологу. Артериальная гипертензия у беременных должна наблюдаться специалистом, а скачки АД своевременно корректироваться официальными или альтернативными методами. В любом случае, характерный недуг опасен для матери и еще не рожденного ребенка.

Что такое гипертония

Если возникает гипертония у беременных, это означает, что абсолютная величина АД повышается при нормальных показателях до патологических – 140/90 мм рт. ст. и выше. В период вынашивания плода это опасный симптом, который обеспечивает самые неожиданные исходы беременности. Объясняется это повышенной нагрузкой на сердце и сосуды, которой помимо гипертонии предшествует увеличенный объем циркулирующей в организме женщины крови. С большей вероятностью такая проблема со здоровьем встречается у девушек 20-25 лет, хотя раньше была присуща более старшему поколению.

Симптомы

У беременных женщин повышается риск развития гипертонического криза, часто обусловленного болезнями почек. В результате повышения артериального давления пациентка испытывает слабость, видит круги перед глазами, жалуется на давящую боль в висках. Встречаются и другие симптомы артериальной гипертонии, которые заметно подрывают здоровье беременных дамочек. Это:

• мушки перед глазами;
• приступы мигрени;
• головокружение;
• тахикардия;
• шум в ушах;
• потливость;
• сильная тошнота, реже – рвота;
• красные пятна на лице;
• повышенная возбудимость;
• снижение остроты зрения;
• частые носовые кровотечения;
• болезненность грудной клетки;
• давящие боли сердца.

Причины

При беременности в разы повышается риск развития гестационной гипертонии, а происходит это на сроке от 20 акушерских недель и более. В первом триместре беременности скачки кровяного давления обусловлены увеличением объема крови, нарушенной проходимостью сквозь сосудистые стенки. Основные причины увеличения показателя АД представлены ниже:

• сахарный диабет;
• чрезмерный набор веса;
• задержка внутриутробного развития;
• многоплодная беременность;
• вредные привычки;
• плохая проходимость сосудов плаценты;
• высокий холестерин крови;
• патология почек;
• недостаточное увеличение внутрисосудистого объема;
• первая беременность.

Степени артериальной гипертонии

Болезнь прогрессирует в острой стадии. У одних женщин проблема со здоровьем самостоятельно исчезает после естественного родоразрешения, у других – становится хроническим заболеванием. В любом случае, беременность протекает под наблюдением врачей. Прежде чем преступать к интенсивной терапии, врачи говорят о стадиях заболевания в зависимости от показателя диастолического и систолического давления. Итак:

1. Первая степень: 140/90 – 160/90 мм. рт. ст.
2. Вторая степень: 160/90 – 180/110 мм. рт. ст.
3. Третья степень: от 180/110 мм. рт. ст. и выше.

Осложнения

При высоких показателях АД при беременности развиваются серьезные внутриутробные патологии, общее состояние будущей мамочки оставляет желать лучшего. При хронической артериальной гипертензии осложнения со стороны материнского организма представлены ниже:

• гипертонический криз;
• сердечная недостаточность (при наличии отеков мозга и легких);
• нарушение частоты сердечных сокращений;
• риск отслойки плаценты;
• развитие преэклампсии, эклампсии;
• отслойка сетчатки глаза.

Потенциальные патологии со стороны плода:

• гипоксия плода;
• риск преждевременных родов;
• задержка внутриутробного развития 2-3 степени;
• риск прерывания беременности на раннем сроке;
• врожденные патологии новорожденного.

Диагностика

Первостепенно требуется сдать анализы крови и мочи, дополнительно пройти ряд клинических обследований. Обязательными узкопрофильными специалистами, которых необходимо индивидуально посетить, являются окулист, эндокринолог, невропатолог, гинеколог, терапевт. Это необходимо для дифференциальной диагностики характерного недуга, исключения других внутренних заболеваний. Если прогрессирует гипертония при беременности, рекомендованные функциональные исследования таковы:

1. ЭКГ (кардиограмма миокарда);
2. УЗИ органов выделительной системы (особенно при хронических заболеваниях почек);
3. ЭХО-КГ (эхокардиография).

Лечение артериальной гипертензии у беременных

Если в период протекания беременности повышается артериальное давление, первым делом требуется сообщить о таком неприятном симптоме гинекологу. Будущей мамочке необходимо больше отдыхать, правильно питаться, меньше нервничать, отказаться от вредных привычек, чаще бывать на свежем воздухе. Важно определить, какие обстоятельства вызывают столь неприятный приступ и полностью исключить их из повседневной жизни. Выбор медикаментов для больных осуществляет только лечащий врач, он же дает ценные рекомендации на каждый день при гестационной гипертонии:

1. Поскольку причиной могут быть нервные потрясения, специалистами рекомендованы седативные средства растительного происхождения.
2. Для сохранения беременности измерения АД должны стать нормой повседневности, чтобы в случае рецидива своевременно помочь малышу.
3. Если артериальная гипертензия при беременности, прием медикаментов строго ограничен, чтобы исключить внутриутробные патологии, врожденные заболевания новорожденных.

Гипотензивные препараты при беременности

Пероральный прием гипотензивных средств, согласно рекомендаций врача, не вредит здоровью плода. Обратить внимание требуется на антагонисты кальция, b-адреноблокаторы и препараты метилдофа (Допегит и Альдомед), необходимые для повышения тонуса сосудов. Чтобы снизить кровяное давление, рекомендованы препараты клонидина (Клофелин, Катапресан и Гемитон), салуретики (Бринальдикс, Гипотиазид, Гигротон). для купирования приступов больше подходят такие спазмолитические средства, как Дибазол, Магния сульфат, Эуфиллин.

1. Для контроля АД с целью применения в домашних условиях требуется приобрести тонометр. Из лекарственных средств при беременности рекомендованы следующие позиции, собирающие положительные отзывы врачей и пациенток:
2. Клофелин. Это таблетки для приема внутрь, использовать которые показано с малых доз. Преимущества – быстрое и безопасное действие. Недостаток – эффект привыкания.
3. Но-шпа. Известный спазмолитик, который помогает при головных и других болях, препятствует гестозу. Таблетки назначают для быстрой борьбы с болевым синдромом.
4. Магния сульфат. После появления приступов - это эффективный препарат для купирования острого гипертонического криза. Преимущество – безопасное противосудорожное средство, которое сначала вводят в вену, и потом капельным путем.

Диета

Гипертония и беременность – опасное сочетание, которое заставляет женщину изменить привычный образ жизни, пересмотреть суточный рацион. Из дневного меню обязательно исключить острые, жирные, жареные и соленые блюда, копчености, излишки соли. Не пить сладкую газированную воду и кофе, сократить потребление растительных и животных жиров. Важно контролировать показатель холестерина, избегать его скачки. Полезные продукты питания представлены ниже:

• молочная продукция;
• рыба и морепродукты;
• овощи и фрукты;
• мясо нежирных сортов;
• вегетарианские и куриные супы.

Преэклампсия при беременности

Это серьезное осложнение, которое чаще развивается на фоне слабого здоровья будущей мамочки. Предшественниками патологии считаются хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и почек. Характерным признаком преэклампсии является белок в моче и повышенная отечность ног ввиду задержки жидкости в организме. Пациентку кладут с гестационной гипертонией на сохранение, особенно с большим сроком беременности.

Эклампсия у беременных

Гестационная артериальная гипертензия может закончиться эклампсией, которая сопровождается судорожными состояниями, комой. Такая проблема со здоровьем возникает при беременности и непосредственно в родах, составляет весомую угрозу жизни новорожденного. Такими изменениями сопровождается тяжелая форма гестоза, которая развивается на 28 акушерской неделе или большем сроке.

Сроки и методы родоразрешения

Если приступ удалось купировать, женщина может родить самостоятельно. Когда имеет место тяжелая форма гестоза, это однозначно сохранение и плановое кесарево сечение. В противном случае имеет место преждевременное отслоение плаценты и возникновение внутриматочного кровотечения. Сроки врач оговаривает индивидуально, как вариант – 34-37 акушерских недель.

Прогноз

Если действия лечащего врача и будущей мамочки слаженные, клинический исход благоприятный при естественном родоразрешении. Женщине желательно лечь на сохранение, пройти предписанный медикаментозный курс, придерживаться общих рекомендаций терапевта. В противном случае прогрессирует острая гипоксия плода с серьезными врожденными заболеваниями, патологическими родами.

Профилактика

Если женщина пребывает в группе риска гипертонии, чтобы исключить приступ гипертонии при беременности требуется придерживаться следующих профилактических мероприятий в домашних условиях:

• составить сбалансированное меню;
• отказаться от вредных привычек;
• сократить потребление соли и контролировать водный баланс организма;
• воздерживаться от распития кофейных напитков;
• пролечить хронические болезни еще в период планирования беременности;
• чаще бывать на свежем воздухе;
• пить витамины для беременных.

Видео

Для цитирования: Шибаи Б.M. Артериальная гипертензия у беременных // РМЖ. 1999. №18. С. 890

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частым осложнением беременности и причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Во время нормальной беременности систолическое давление меняется незначительно; однако диастолическое на ранних сроках (13-20 нед) снижается в среднем на 10 мм рт. ст., а в третьем триместре снова возвращается к тем значениям, которые были до беременности. Термин "гипертензия беременности" охватывает широкий спектр состояний, при которых артериальное давление меняется в широких пределах. При исследовании литературы обнаруживается, что классификация гипертензии у беременных связана с рядом проблем, включая, например, вопрос о том, какой тон Короткова (фазы IV или V) должен использоваться для измерения диастолического давления. Все современные определения и классификации при применении для диагностики и лечения обнаруживают определенные недостатки. Тем не менее, в последнем отчете Рабочей группы по высокому артериальному давлению у беременных (Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) рекомендуется к использованию классификационная система, предложенная Американской коллегией по акушерству и гинекологии в 1972 г. Мы разделили гипертензивные расстройства у беременных на три категории: хроническая гипертензия, гестационная гипертензия и преэклампсия (табл.1).

Хроническая гипертензия

Распространенность хронической гипертензии у беременных составляет 1-5%. Этот показатель повышается с возрастом, он выше также у женщин при ожирении. Диагноз основывается на анамнестических данных (уровень давления до беременности) или повышении давления до 140/90 мм рт.ст. и более до 20-й недели беременности.

Очень сложно диагностировать хроническую гипертензию у беременных, если давление до беременности неизвестно. В таких случаях диагноз обычно основывается на наличии гипертензии в сроки до 20-й недели беременности. Однако у некоторых женщин гипертензия в эти сроки может быть первым проявлением преэклампсии. Более того, в связи с физиологическим снижением артериального давления на протяжении второго триместра, у многих женщин с хронической гипертензией до 20-й недели беременности отмечается нормальный уровень артериального давления.

Гипертензия часто классифицируется как легкая, умеренная, тяжелая и очень тяжелая на основании уровня систолического или диастолического давления. Во время беременности хроническая гипертензия может быть расценена как легкая или тяжелая . Хотя однозначного определения легкой гипертензии не существует, общепринято, что уровень диастолического давления 110 мм рт ст и выше (по V тону Короткова) свидетельствует о тяжелой гипертензии.

Новорожденные от женщин с хронической гипертензией имеют серьезный прогноз, что обусловлено, главным образом, преэклампсией.

Ни обострение гипертензии, ни отеки не являются надежными показателями развивающейся преэклампсии. Лучшим индикатором преэклампсии служит возникновение протеинурии (по меньшей мере 300 мг за 24 ч) при отсутствии заболевания почек.

Беременные с хронической гипертензией имеют повышенный риск развития преэклампсии и отслойки плаценты, а у их детей отмечается повышенная перинатальная заболеваемость и смертность. Вероятность этих осложнений особенно велика у женщин, в течение длительного времени страдающих тяжелой гипертензией или имеющих сердечно-сосудистую и почечную патологию. Кроме того, материнская и детская заболеваемость и смертность повышается, если у беременной женщины на протяжении первого триместра диастолическое давление составляло 110 мм рт ст и более. Напротив, исходы у женщин с легкой, неосложненной хронической гипертензией на протяжении беременности и у их детей сходны с таковыми для здоровых беременных.

Результаты ретроспективных исследований с участием беременных свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает частоту инсультов и сердечно-сосудистых осложнений у беременных с диастолическим давлением выше 110 мм рт.ст. Существует общее соглашение, что беременные с тяжелой гипертензией должны получать медикаментозную терапию, однако неясно, насколько такая терапия оправдана при легкой эссенциальной гипертензии.

Хорошо известны преимущества длительной терапии, направленной на снижение артериального давления у небеременных, лиц среднего и пожилого возраста с диастолическим давлением менее 110 мм рт ст (легкая гипертензия). Эти преимущества в наибольшей степени проявляются через 4-6 лет лечения у мужчин старше 50 лет и имеющих факторы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям или инсульту. Однако большинство беременных с легкой хронической гипертензией моложе 40 лет, у них отмечается неосложненное течение гипертензии. Поэтому лечение легкой хронической гипертензии у беременных не оправдано .

Необходимо, чтобы гипотензивная терапия у беременных с легкой степенью АГ снижала риск преэклампсии, отслойки плаценты, преждевременных родов и перинатальной смертности. В настоящее время сохраняется неопределенность по целесообразности лечения беременных женщин с легкой хронической гипертензией.

Антигипертензивные препараты могут оказывать вредное воздействие на мать, плод или новорожденного, причем некоторые воздействия проявляются уже после периода новорожденности. Антигипертензивные препараты могут оказывать как косвенное влияние на плод, снижая маточно-плацентарный кровоток, так и прямое, посредством влияния на умбиликальную или кардиоваскулярную циркуляцию плода.

Для лечения хронической гипертензии у беременных наиболее часто используется метилдопа . Краткосрочная (в среднем в течение 24 дней) терапия метилдопой на протяжении третьего триместра не влияет на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода. Кроме того, после длительного использования метилдопы у беременных не было отмечено ни непосредственного, ни отсроченного влияния на плод и новорожденного. Атенолол , напротив, оказывает выраженное воздействие на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода , так же, как и на рост плода. Данные по побочным эффектам других b-адреноблокаторов при их использовании во время беременности противоречивы. Более того, исследований по отсроченным воздействиям этих препаратов на детей не проводилось.

Метаанализ 9 рандомизированных исследований, в которых проводилось сравнение диуретической терапии и отсутствия какого-либо лечения у 7000 беременных с нормальным давлением, не выявил различий в распространенности побочных эффектов между двумя группами. Анализа воздействия диуретиков на рост плода не проводилось. Терапия диуретиками беременных с легкой хронической гипертензией приводит к снижению объема плазмы, что может явиться крайне неблагоприятным для роста плода.

Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента во время беременности противопоказано, так как эти препараты вызывают задержку роста плода, маловодие, врожденные уродства, неонатальную почечную недостаточность и неонатальную смерть.

Женщин с хронической гипертензией необходимо обследовать до зачатия плода , с тем, чтобы препараты, которые могут оказаться опасными для плода (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и атенолол) были заменены другими препаратами, такими, как метилдопа и лабеталол. Многие женщины с хронической гипертензией получают диуретики; по вопросу о том, должна ли такая терапия быть продолжена во время беременности, мнения расходятся.

При принятии решения о начале медикаментозной терапии у женщин с хронической гипертензией необходимо учитывать тяжесть гипертензии, потенциальный риск поражения органов-мишеней и наличие или отсутствие предсуществующей патологии сердечно-сосудистой системы. Препаратом первого ряда является метилдопа . Если имеются противопоказания к его использованию (такие, как лекарственное поражение печени) и при его неэффективности или непереносимости может быть назначен лабеталол .

Под гестационной гипертензией понимают возникновение высокого артериального давления без других симптомов преэклампсии после 20-й недели беременности у женщин , которые прежде имели нормальное давление. У одних женщин гестационная гипертензия может быть ранним проявлением преэклампсии, тогда как у других она может быть признаком нераспознанной хронической гипертензии. В целом, исход беременности с гестационной гипертензией хороший без лекарственной терапии . Преэклампсия

Традиционно под преэклампсией понимают появление гипертензии, отеков и протеинурии после 20-й недели беременности с нормальным прежде давлением . Различия между преэклампсией и гестационной гипертензией обобщены в таблице 1. В целом, преэклампсия определяется как гипертензия плюс гиперурикемия или протеинурия ; она расценивается как легкая или тяжелая в зависимости от степени повышения артериального давления, выраженности протеинурии, или на основе обоих этих показателей. В настоящее время не существует соглашения по определению легкой гипертензии, тяжелой гипертензии или тяжелой протеинурии. Однако акцентирование на гипертензии или протеинурии может минимизировать клиническое значение расстройств других органов. Например, у некоторых женщин с синдромом гемолиза, повышенной активностью печеночных ферментов и низким уровнем тромбоцитов (HELLP-синдром) возникают жизнеугрожающие осложнения (отек легких, острая почечная недостаточность или разрыв печени), но гипертензия бывает незначительной или совсем отсутствует при минимальной протеинурии. Более того, среди женщин с преэклампсией, у которых развиваются судороги (эклампсия), в 20% случаев диастолическое давление ниже 90 мм рт.ст., а протеинурия отсутствует. У некоторых женщин с преэклампсией отмечаются признаки и симптомы, которые ошибочно принимаются за проявление других расстройств (табл. 2).

Одно из наиболее ранних отклонений, обнаруживаемых у женщин, у которых позже развивается преэклампсия, - отсутствие внедрения ресничек трофобласта в спиральные артерии матки . Этот дефект плацентации приводит к нарушению кардиоваскулярной адаптации (повышенный объем плазмы и сниженное системное сосудистое сопротивление), характерной для нормальной беременности. При преэклампсии снижается как сердечный выброс, так и объем плазмы, в то время как системное сосудистое сопротивление возрастает. Эти изменения обусловливают снижение перфузии плаценты, почек, печени и мозга. Эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся спазмом сосудов, изменением сосудистой проницаемости и активизацией коагуляционной системы, может служить объяснением многих клинических проявлений у женщин с преэклампсией. Действительно, многие патологические проявления, описанные у таких женщин, связаны скорее со снижением перфузии, чем с повреждающим действием гипертензии.

Основные опасности для женщин, связанные с преэклампсией - судороги, кровоизлияние в мозг, отслойка плаценты с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, отек легких, почечная недостаточность . Для плода наибольшую опасность представляют выраженная задержка роста, гипоксемия, ацидоз. Частота указанных осложнений зависит от сроков беременности на момент начала преэклампсии, наличия или отсутствия ассоциированных осложнений, тяжести преэклампсии и качества медицинской помощи. У женщин с легкой преэклампсией, находящихся под тщательным наблюдением, риск развития судорог составляет 0,2%, отслойки плаценты - 1%, смерти плода или неонатальной смерти - менее 1%. Частота задержки роста плода колеблется от 5 до 13%, преждевременных родов - от 13 до 54%, в зависимости от сроков беременности на момент начала и наличия или отсутствия протеинурии. Напротив, материнская и детская заболеваемость и смертность значительны среди женщин с эклампсией и при развитии преэклампсии ранее 34-й недели беременности.

Ранняя диагностика, тщательное медицинское наблюдение и своевременное родоразрешение - кардинальные требования в лечении преэклампсии; к окончательному излечению приводят роды . При установлении диагноза дальнейшая тактика определяется результатами исследования состояния матери и плода. На основании этих результатов принимается решение о необходимости госпитализации, проведении выжидательной тактики или родоразрешения. При этом учитываются такие факторы, как тяжесть патологического процесса, состояние матери и плода, длительность беременности. Независимо от выбранной стратегии лечения, основной целью должна быть, во-первых, безопасность матери и, во-вторых, рождение жизнеспособного ребенка , который не будет нуждаться в длительной интенсивной терапии.

Легкая степень. Женщины с преэклампсией нуждаются в тщательном наблюдении , так как возможно внезапное ухудшение состояния. Наличие симптомов (таких как головная боль, боли в эпигастрии и нарушения зрения) и протеинурии повышает риск эклампсии и отслойки плаценты ; для женщин с указанными симптомами показано наблюдение в стационаре. Амбулаторное наблюдение возможно при четком соблюдении рекомендаций, легкой гипертензии и нормальном состоянии плода. Наблюдение предусматривает контроль артериального давления матери, веса, экскреции белка с мочой, количества тромбоцитов и состояния плода . Кроме того, женщина должна быть проинформирована о симптомах нарастания преэклампсии. При прогрессировании заболевания показана госпитализация.

Общепринято, что женщинам с легкой преэклампсией, достигшим срока родов, во избежание осложнений для матери и плода необходимо индуцировать родоразрешение. Напротив, по тактике при легкой преэклампсии на более ранних сроках беременности единого мнения не существует. В наибольшей степени расхождение мнений касается необходимости постельного режима, продолжительной госпитализации, антигипертензивной терапии и профилактики судорог.

Женщинам с легкой преэклампсией обычно рекомендуется соблюдение постельного режима в домашних условиях, либо в стационаре. Считается, что это способствует уменьшению отеков, улучшению роста плода, предотвращению развития тяжелой преэклампсии и улучшению исходов беременности.

Тяжелая степень. Тяжелая преэклампсия может быстро прогрессировать, приводя к внезапному ухудшению состояния как матери, так и плода; при этом показано немедленное родоразрешение, независимо от срока беременности. Срочное родоразрешение однозначно показано при угрозе эклампсии, полиорганной дисфункции, патологическом состоянии плода или развитии тяжелой преэклампсии после 34-й недели. Однако на ранних сроках беременность может быть продолжена под тщательным наблюдением с целью улучшения неонатальной выживаемости и снижения неонатальной заболеваемости. В трех недавних исследованиях показано, что консервативное лечение женщин с тяжелей преэклампсией, не достигших срока родов, приводит к снижению неонатальной заболеваемости и смертности . Однако в связи с тем, что в этих исследованиях консервативную терапию получали только 116 женщин, а такая терапия может представлять определенную опасность для матери и плода, консервативное лечение должно проводиться в перинатальных центрах и предусматривать очень тщательное наблюдение за матерью и плодом.

Основной целью лечения женщин с тяжелой гипертензией и преэклампсией является предупреждение таких церебральных осложнений как энцефалопатия и инсульт. Показанием к проведению медикаментозного лечения служит уровень диастолического давления 110 мм рт.ст. и выше. Некоторые специалисты рекомендуют начинать лечение при диастолическом давлении 105 мм рт.ст. и даже менее, тогда как другие в качестве показания к началу лечения рассматривают значение среднего артериального давления, превышающее 125 мм рт.ст.

Целью лечения служит удержание среднего артериального давления на уровне, не превышающем 126 мм рт.ст. (но при этом оно не должно быть ниже 105 мм рт ст) и диастолического давления - не выше 105 мм рт.ст. (но не ниже 90 мм рт.ст) . Препаратом первого ряда для женщин с тяжелой гипертензией в околородовом периоде является гидралазин , вводимый внутривенно в дозе 5 мг. При необходимости введения можно повторять каждые 20 минут до достижения суммарной дозы 20 мг. Если указанная доза гидралазина не позволяет добиться желаемого результата, или если у матери появляются такие побочные реакции, как тахикардия, головная боль, тошнота, можно использовать лабеталол (20 мг внутривенно), если лабеталол неэффективен, то показан прием нифедипина в дозе 10 мг/сутки. Поскольку гидралазин может привести к ухудшению состояния плода, некоторые исследователи рекомендуют применение других препаратов для лечения тяжелой преэклампсии (дигидралазин, диазоксид) .

Женщины с преэклампсией имеют повышенный риск развития судорог . Степень риска зависит от тяжести преэклампсии и от особенностей организма женщины. В течение многих лет специалисты в США рекомендовали профилактическое применение сульфата магния в родах и послеродовом периоде всем женщинам с преэклампсией. Напротив, специалисты в других странах считали снижение артериального давления у матери адекватной профилактической мерой. Это противоречие не удивительно, потому что распространенность эклампсии у женщин с преэклампсией очень невысока и различается в значительной степени в разных группах женщин.

Изучению эффективности профилактики при помощи сульфата магния у женщин с преэклампсией были посвящены два рандомизированных исследования. В одном из них у 112 женщин с тяжелой преэклампсией применялся антигипертензивный препарат в сочетании с сульфатом магния, и антигипертензивный препарат в качестве монотерапии - у 116 пациенток. Отмечался один случай эклампсии в группе женщин, получавших сульфат магния, и ни одного случая в другой группе. В другом исследовании сульфат магния и фенитоин сравнивались по эффективности предотвращения эклампсии у 2 137 женщин с легкой преэклампсией. Было зарегистрировано 10 случаев эклампсии (1%) в группе фенитоина и ни одного случая в группе женщин, получавших сульфат магния.

В одном из последних крупных исследований сульфат магния был более эффективным по сравнению с фенитоином и диазепамом в лечении и профилактике судорог у женщин с эклампсией. Таким образом, все женщины с эклампсией должны получать сульфат магния во время родов и в течение, по меньшей мере, 24 ч после родов.

В течение многих лет для предотвращения преэклампсии применялось ограничение соли и назначение диуретических препаратов. В настоящее время известно, что ограничение натрия в диете во время беременности снижает объем циркулирующей крови без снижения частоты гипертензии . Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что нормальное потребление кальция во время беременности эффективно снижает риск гипертензии , однако воздействие этого фактора на преэклампсию (определяемую как гипертензия + протеинурия) было незначительным.

При наблюдении за беременными с гипертензией очень важно различать хроническую гипертензию, гестационную гипертензию и преэклампсию. Антигипертензивная терапия позволяет таким женщинам полностью вынашивать беременность. Тщательное медицинское наблюдение и своевременное родоразрешение являются ключевыми моментами в лечении АГ у беременных.